Protestbrief tegen het nieuwe Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker (BVO BMHK)

Door M.C. Sanders-Eras, cytologisch analist, namens “de analisten in opstand”.

Inleiding

Het huidige BVO BMHK is een succesvol solide bevolkingsonderzoek (volgens de gezondheidsraad zelfs: “sober en zeer effectief”), goed geborgd met regels en al jaren één van de beste van Europa. Voor het overgrote deel van de Nederlandse vrouwen is het een uitstekend instrument om baarmoederhalskanker en de voorstadia hiervan op te sporen. Het bestaat uit een onderzoek naar afwijkende cellen en heeft een geïntegreerde hoog risico HPV test bij aanwezigheid van licht afwijkende cellen. Dit huidige BVO met HPV triage wordt nu echter terzijde geschoven. Het nieuwe BVO met hoog risico HPV pre- test zou namelijk “beter” zijn dan het huidige BVO.

Het humaan papillomavirus (HPV), een seksueel overdraagbare aandoening (soa), wordt beschouwd als “de veroorzaker” van baarmoederhalskanker. De hoog risico HPV test is een test die aangeeft of iemand het virus bij zich draagt dat baarmoederhalskanker kan veroorzaken. Het betekent niet dat iemand ook daadwerkelijk afwijkende cellen heeft, de meeste mensen ontwikkelen helemaal geen baarmoederhalskanker, maar de mogelijkheid is aanwezig.

In het huidige BVO worden alle deelnemende vrouwen onderzocht op afwijkende cellen en in het nieuwe BVO maar een deel van de vrouwen.

In het nieuwe BVO baarmoederhalskanker zal een niet te onderschatten deel van de diagnoses worden gemist, waardoor er gezondheidsrisico ontstaat voor alle deelnemende vrouwen in Nederland.

In het huidige BVO worden de uitstrijkjes beoordeeld op afwijkende cellen. Er zijn 5 regionale screeningsorganisaties die ervoor zorgen dat deze vorm van diagnostiek plaatsvindt in de daarvoor aangewezen screeningslaboratoria. Afhankelijk van de uitslag kan een hoog risico HPV test plaatsvinden in het vervolgonderzoek. Dit betreft vrouwen met geringe afwijkingen. Indien het virus aanwezig is (een positieve test) vindt doorverwijzing plaats naar een gynaecoloog.

Voor vrouwen met (ernstigere voorstadia van) baarmoederhalskanker en andere vormen van kanker is geen hrHPV test nodig. Deze vrouwen worden direct doorverwezen naar de gynaecoloog.

In het nieuwe BVO(2016) vindt eerst een HPV test plaats. Indien er een hoog risico virus aanwezig is, worden alleen nog van deze vrouwen de cellen in het uitstrijkje beoordeeld.            Aan de hand daarvan zal, bij de aanwezigheid van afwijkende cellen, een doorverwijzing plaatsvinden naar de gynaecoloog. Deze vorm van testen en beoordelen zal in 5 nieuwe, nu nog niet bekende centra uitgevoerd worden. Daarnaast wordt aan de “non responders” (vrouwen die niet deelnemen aan het BVO) de mogelijkheid geboden gebruik te maken van een HPV zelftest. Bij een positieve test wordt aanbevolen om bij de huisarts een uitstrijk te laten maken. Hierbij moet worden opgemerkt dat de zelftest op dit moment niet gevalideerd is voor gebruik in het BVO, de sensitiviteit/specificiteit staat niet vast.  

Van de overige vrouwen met een negatieve HPV test in het nieuwe BVO, dus geen hoog risico virus aanwezig, wordt het uitstrijkje niet meer beoordeeld op afwijkende cellen. Echter bij deze vrouwen komt wel degelijk kanker voor zonder dat er sprake is van hoog risico HPV^1,2. Hierbij gaat het o.a. om 30-50 gevallen van endometriumkanker per jaar (RIVM). Ook HPV negatieve baarmoederhalskankers komen voor². Een voorbeeld van een histologische studie onder 10575 vrouwen met baarmoederhalskanker wereldwijd laat zien dat 15%  ( n=1598) van de gevallen, negatief was voor HPV DNA³. Daarnaast komen er fout negatieve HPV testen voor, ze geven aan dat men het virus niet heeft, terwijl er wel een voorstadium van kanker dan wel kanker aanwezig kan zijn. Het te testen materiaal bevat mogelijk te weinig virus DNA.

1.Plunkett M et al: The value of HPV DNA typing in the distinction between adenocarcinoma of endocervical and endometrial origin:Pathologie 2003 oct:35(5):397-401.

2. Cytopathology and More: Evidence emerging for HPV-negative cervical cancer ;

Chengquan Zhao, MD;   Huaitao Yang, MD, PhD; Zaibo Li, MD, PhD;January 2014

3. B, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol. 2010;11(11):1048–1056.

Het nieuwe BVO met de HPV pre screeningstest zou “beter” zijn dan het huidige BVO (met HPV triage).

Er heeft echter geen vergelijking plaatsgevonden met het huidige BVO met HPV triage.

Men heeft gebruik gemaakt van vergelijkingen met oude bevolkingsonderzoeken (gedateerde cijfers) zonder dat er toen sprake was van geïntegreerde HPV testen (POBASCAM studie).                  De stelling dat het nieuwe BVO beter zou zijn, is dus niet onderbouwd en kan dan ook geen reden zijn om het nieuwe BVO in te gaan voeren. De te verwachten winst in het nieuwe BVO zou zo’n 75 extra gevallen van baarmoederhalskanker zijn, maar is vermoedelijk veel te hoog ingeschat, daar ook in het huidige BVO al HPV triage plaatsvindt.

Wat is de meerwaarde van de geïntegreerde HPV test voor het huidige BVO? Een onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek lijkt dan ook op zijn plaats!

Het nieuwe BVO zal gaan plaatsvinden zonder afdoende borging (zoals het tijdelijk naast elkaar laten lopen van beide BVO’s).

Als het mis dreigt te gaan, is tijdig ingrijpen niet meer mogelijk. Te weinig personeel.           De invoering kost 75 analisten hun baan met overigens ook nog grote gevolgen voor de overige diagnostiek van kankers in andere organen (verlies van expertise). Ook de laboratoriumopleidingen komen in de problemen, omdat er te weinig leerzame stageplekken overblijven. Goede kankerdiagnostiek moet toch voorop staan in Nederland en geen achteruitgang, zeker met de huidige vergrijzing in de samenleving.

Alle deelnemende vrouwen in Nederland zijn proefkonijn, omdat de uitvoering van het nieuwe BVO niet “evidence based” is.

Nergens ter wereld vindt deze nieuwe vorm van BVO plaats en kan dus ook met geen enkel overeenkomend BVO ter wereld vergeleken worden. Het kan dus niet op veiligheid worden gecontroleerd en is daarmee onverantwoord. Dat is niet in het belang van alle vrouwen die deelnemen aan het nieuwe BVO.

HPV en emotie

Het huidige BVO gaat integer om met een verwijzing na 6 maanden bij een geringe cel afwijking. Dat er mogelijk een relatie is met hrHPV is het uitgangspunt. De huisarts zal in overleg met de patiënte de hrHPV test aanvragen bij het vervolgonderzoek. Dat het hierbij gaat het om een test op een soa wordt dan duidelijk gemaakt.

In het nieuwe BVO geldt dat alle deelnemende vrouwen een HPV test krijgen.

Veel vrouwen zullen HPV positief zijn, zonder dat er iets mis is met hun cellen en zullen onnodig angst ontwikkelen voor kanker. Er van uitgaande dat de geteste vrouwen uit de POBASCAM studie vooraf toestemming hebben gegeven voor de HPV test, ze waren deelnemers uit een bevolkingsonderzoek, vroegen wij ons af hoe de vrouwen met

een positieve test de uitslag ervaren hebben? Is er psychologisch onderzoek  gedaan voordat men het besluit nam voor een nieuw BVO BMHK?

De kosten van het nieuwe BVO zijn hoger dan van het huidige BVO en worden na 5 jaar pas lager.

Door wijziging in de herhalingsadviezen van 5 jaar naar 10 jaar lopen vrouwen vanaf  40 jaar en ouder onnodig risico.

In de eerste 5 jaar (een overgangsfase) zijn de kosten hoger dan die van het huidige BVO, omdat alle vrouwen van  30, 35, 40, 45, 50, 55 en 60 jaar nog uitgenodigd worden voor hrHPV-screening. Tevens komen er extra kosten bij voor de gezondheidszorg omdat er meer doorverwijzingen zijn naar de gynaecoloog dan in het huidige BVO. De HPV thuistest brengt ook weer meer kosten met zich mee.

Na 5 jaar zouden de kosten afnemen. Er zijn  dan minder uitnodigingen nodig. Het aantal loopt terug van 750.000 naar 580.000 per jaar.                                                                                                                                                    

Bij het ingaan van het uiteindelijke nieuwe BVO krijgen alle vrouwen van 30, 35, 40, 50 en 60 jaar een uitnodiging voor hrHPV-screening. Alleen de 45-, 55- en 65-jarige vrouwen die in de voorgaande ronde (eerste 5 jaar) hrHPV-positief getest waren, krijgen nog een uitnodiging.

Vrouwen vanaf 40 jaar en ouder krijgen nog maar eens in de 10 jaar een uitnodiging. Deze vrouwen lopen onnodig risico, de termijn is veel te lang. In 10 jaar kun je een ernstig voorstadium van baarmoederhalskanker ontwikkelen en heb je een oproep gemist, ben je al 20 jaar verder. Vrouwen tussen de 50 en 60 jaar lopen kans op het ontwikkelen van endometriumkankers, welke al helemaal niet meer gevonden worden (geen relatie met HPV). Bovendien bij uitnodigingen om de 10 jaar heb je grote kans dat men een BVO niet meer serieus neemt.

De sinds 2007 tegen baarmoederhalskanker ingeënte meisjes van 13 jaar lopen een risico met het nieuwe BVO.

Over ongeveer 10 jaar heeft deze ingeënte groep jonge vrouwen recht op hun eerste zorgvuldig BVO onderzoek. Onderzoek op afwijkende cellen is dan uitermate belangrijk zoals nu gebeurt in het huidige BVO. De effecten van de inentingen op de lange termijn zijn  nog niet bekend. Heeft de inenting gewerkt? Zijn er mutaties van het virus ontstaan? Het nieuwe BVO met de hrHPV pre- test biedt dan onvoldoende zekerheid dat afwijkingen bij deze groep ingeënte vrouwen worden opgespoord, omdat de meerwaarde van een positieve dan wel negatieve hrHPV test niet bekend zijn. Dit zou dus betekenen dat voor deze groep jonge vrouwen wederom een nieuw BVO moet worden opgezet.

Conclusie:

Alle deelnemende vrouwen van Nederland verdienen een goede beoordeling van hun cellen, ongeacht of zij nu wel of geen HPV virus bij zich dragen. Het nieuwe BVO biedt een onzekere toekomst en doet een groot deel van de vrouwen tekort, met alle consequenties van dien. Wij pleiten voor een goed geborgd solide BVO met optimale winst voor alle deelnemende vrouwen. Middels een aanpassing kan dit binnen de kaders van het huidige BVO.

De huidige screeningslaboratoria hebben door de jarenlange ervaring in het BVO meer dan voldoende expertise in zowel het beoordelen van afwijkende cellen als ervaring met HPV testen. Niet voor niets zijn we één van de beste van Europa (met lage mortaliteit en kosten). In onze optiek kan dan ook de hrHPV pre-test eenvoudig ingepast worden en hoeft er geen kostbare omschakeling plaats te vinden zoals bij het nieuwe BVO.

De inpassing in het huidige BVO is als volgt:

Vrouwen van 30, 35 en 40 jaar krijgen een combinatie test (co- test) bestaande uit een hrHPV test en onderzoek op afwijkende cellen, omdat in deze groep meer afwijkingen voorkomen. Hiervoor zal de vrouw in overleg met de huisarts toestemming moeten geven. Afhankelijk van de uitslag: consult gynaecoloog of een afwachtend beleid. Op deze wijze wordt de hrHPV test afdoende geborgd. Na evaluatie kan dan na 5 jaar de hrHPV test als pre-test toegepast worden. Voor vrouwen tussen de 40 en 60 blijft het huidige BVO met HPV triage bestaan.Voor hen zullen alle voordelen van het huidige BVO, het vinden van baarmoederhalskanker en de voorstadia hiervan en door het ouder worden ook de overige kankers, behouden blijven. Verder een gevalideerde HPV test voor de ”non responders”. Voor de ingeënte groep vrouwen komt er een aanpassing op het moment van deelname. Primaire screening zal dan plaatsvinden met de beoordeling op afwijkende cellen. 

M.C. Sanders-Eras, cytologisch analist, namens “de analisten in opstand”.    Neem contact op met de schrijver van de petitie